Dlaczego podejście „oni powinni”, „mogliby” lub „ja bym” nie wpływa na poprawę bezpieczeństwa w nurkowaniu?

Dodane przez Andrzej Górnicki Kwiecień 28, 2020 09:00

Dlaczego podejście „oni powinni”, „mogliby” lub „ja bym” nie wpływa na poprawę bezpieczeństwa w nurkowaniu?

W sytuacji, gdy coś poszło nie tak i doszło do wypadku, bardzo szybko jesteśmy w stanie powiedzieć, w jaki sposób można było zapobiec temu wydarzeniu. Stosujemy zwroty typu: „gdyby tylko zrobili A…” lub „powinni byli zrobić B…” lub „mogliby zrobić C…” lub „ja bym zrobił D…”. Robimy to, ponieważ staramy się znaleźć rozwiązanie, które pozwoli nam zapobiec powtórzeniu się tego samego wydarzenia w przyszłości.

To naturalna reakcja. Staramy się wprowadzić porządek w nieporządek. Myślenie w ten sposób jest znane jako uzasadnienie kontrfaktyczne (czyli wyobrażenie sobie tego co mogło by być – przyp. tłum). W najbardziej podstawowej formie uważamy, że gdyby ludzie podjęli różne działania w danej sytuacji, to wynik byłby inny. Niestety, postępując w ten sposób stosujemy nieistniejące w danej chwili zmienne do historii, która się już wydarzyła, aby opowiedzieć inną, posiadającą szczęśliwe zakończenie.

Oto kilka przykładów scenariuszy związanych z nurkowaniem:

  • Gdyby nurek rebreatherowy prawidłowo wykonał serię testów, zgodnie ze swoją listą kontrolną, to nie wszedłby do wody z zakręconym tlenem, co pozwoliłoby na uniknięcie hipoksji, a w następstwie także śmierci.
  • Gdyby nurek zauważył przed nurkowaniem, że przed wejściem do wody zawór w jego pojedynczej butli został zakręcony, miałby czym oddychać i jak napełnić swój jacket. To zapobiegłoby jego utonięciu.

Wprowadzając porządek w nieporządek

Lubimy wnioskowanie alternatywne, ponieważ pozwala nam to wprowadzić porządek w nieporządek i wierzymy, że dzięki temu nie popełnimy już tych samych błędów. Stosujemy spojrzenie z perspektywy czasu uważając, że da nam to możliwość zapobiegania sytuacji, jeśli napotkamy tę samą sytuację. Zakładamy, że nie popełnimy tych samych błędów, ponieważ zakładamy, że wiemy co powinniśmy zrobić i wykonamy właściwe działania, aby zapobiec negatywnym skutkom. Wierzymy, że zapobiegniemy niepożądanemu zdarzeniu, ponieważ poświęcimy więcej uwagi i rozpoznamy oznaki i wskazówki, że coś jest nie tak.

Myślenie kontrfaktyczne może i pozwala nam zachować spokój oraz poczucie bezpieczeństwa, ponieważ naszym zdaniem znamy rozwiązanie trudnej sytuacji, ale jest tu pewien problem. Argumentacja kontrfaktyczna nie zwiększa naszych szans na wystąpienie tego samego zdarzenia w przyszłości, ponieważ nie odnosi się do realnego świata. Nie uwzględnia warunków, które doprowadziły do wystąpienia błędu, pomyłki lub naruszenia zasad. Co ważniejsze, nasze rozwiązanie nie skupia się na tym dlaczego te „tak oczywiste” czynniki zostały pominięte przez nurka w prawdziwym życiu, w realnej sytuacji. Zasadniczo więc, alternatywne wnioskowanie (kontrfaktyczne), które stosujemy, odnosi się do historii, która się nie wydarzyła.

Zrozumieć racjonalność chwili

Zastanówmy się nad różnicą pomiędzy nie wykonali poprawnie swoich testów z listy kontrolnej, a zatem O2 pozostał zakręcony, a zrozumieniem chwilowej racjonalności tej sytuacji, dlaczego nurkowie nie wykonali dokładnie wszystkich testów ze swojej listy kontrolnej.

  • Czy listy kontrolne były zazwyczaj wykorzystywane podczas nurkowania?
  • Czy korzystanie z listy kontrolnej i jej wadliwość/krytyczność była omówiona i objęta szkoleniem?
  • Czy podczas wykonywania testów z listy kontrolnej uwaga nurków była rozpraszana?
  • Czy nurkowie odczuwali presję czasu, związaną z wejściem do wody?

Wiedza na temat tego co się wydarzy to jedno, ale często same wydarzenia mają niewiele wspólnego z czynnikami przyczyniającymi się lub przyczynowymi, warunkami lub okolicznościami w przeszłości, które doprowadziły do zaistniałych wydarzeń. W związku z tym uzasadnienie alternatywne nie prowadzi do konstruktywnych rozwiązań, ponieważ pomija pytania o przyczyny i warunki, które doprowadziły do popełnienia błędów lub wystąpienia czynników, które się do tego przyczyniły. Już ustaliliśmy co należy zrobić inaczej (niż osoby biorące udział w wydarzeniu), więc dlaczego szukać rozwiązań gdzie indziej? Wnioskowanie kontrfaktyczna zastępuje wnioskowanie oparte o pytanie „jakie były okoliczności, które doprowadziły do tego, że nurek X zrobił Y?”, na wnioskowanie „nurek X powinien był zrobić Z zamiast Y”. Myślenie „byli głupi, ponieważ było oczywiste, że to tak się to skończy”, to kolejne uprzedzenie i zafałszowane wnioskowanie. Gdyby to, co się wydarzyło, było takie oczywiste, to podjęto by inne działania prawda?!

Podsumowując

Wnioskowanie kontrfaktyczna jest przydatne tylko wtedy, gdy potrafimy niczym Doktor Who cofnąć się w czasie, aby zapobiec wydarzeniom, które właśnie miały miejsce. W każdej innej sytuacji alternatywne rozumowanie pomaga nam czuć się lepiej, ale nie poprawia bezpieczeństwa nurkowania, ani nie wpływa na nasz poziom doświadczenia nurkowego. Jak na ironię, działanie to wywołuje efekt dokładnie odwrotny i aktywnie uniemożliwia nam poprawę oraz rozwój. Nie szukamy bowiem oznak, wskazówek i wzorców, które doprowadziły do incydentu, które w przyszłości możemy wykryć i na nie zareagować.

Lekcja na wynos: Zamiast pytać „dlaczego nie zrobili Y zamiast X?”, zadajmy pytanie „jak doszło do tego, że wykonanie X miało wtedy dla nich sens?”. Dowiemy się znacznie więcej o tym, jak poprawić swoje przyszłe nurkowania. Zadajmy pytania o to, co się stało, zamiast skupiać się na tym, co się nie stało.

P.S. Uważając, że ludzie są głupi, ponieważ było oczywiste, że to się tak skończy, popełniamy błąd tendencyjności. Gdyby to było oczywiste, że tak się to skończy (martwy, ranny, z DCS itp.), to czy nurkowie nie zrobili by czegoś, aby temu zapobiec?


Od autora:

Gdy rozpoczynałem swoja przygodę z nurkowaniem technicznym ponad 15 lat temu, mój instruktor powiedział „pozycja, trym, pływalność, konfiguracja i umiejętność reagowania na sytuację, to tylko 20%. Pozostałe 80% to głowa”.

Przez lata szkolenia siebie oraz innych nurków na licznych kursach, występując w roli instruktora oraz z wykształcenia będąc psychologiem, nie mogę nie docenić wpływu czynników ludzkich na jakość i bezpieczeństwo nurkowania. Znaczna większość wypadków nurkowych ostatnich lat, jest wynikiem zaniedbania, czy też pomijania szeroko rozumianego wpływu czynnika ludzkiego na bezpieczeństwo nurkowania. Nie dotyczy to tylko samej sytuacji wypadku, ale przede wszystkim kultury, nauki, informacji, winy i wydolności środowiska do dzielenia się w sposób rzeczowy informacją, bez obarczania winą. W 2019 roku przeczytałem książkę „Under Pressure Diving Deeper With Human Factors”. Nawiązałem bliższą współpracę z autorem – Garethem Lock’iem, właścicielem „The Human Diver”. Zdecydowałem się propagować filozofię Just Culture oraz postarać się uświadomić wagę wpływu czynników ludzkich w nurkowaniu. Prezentuję artykuł, który ukazał się na portalu thehumandiver.com, a w przygotowaniu jest również książka „Under Pressure”.

Andrzej Górnicki


Analiza wypadków, podejmowanie decyzji, błędy poznawcze, Gareth Lock 24 sierpnia 2019 tytuł oryginału: Why ‘They should have’, ‘…could have’ or ‘I would have..’ do not improve diving safety 

the human diverGareth Lock, 25 lat spędził Royal Airforce jako instruktor samolotowy, nawigator, inżynier.  Gareth założył The Human Diver w styczniu 2016 roku, w odpowiedzi na braki w wiedzy i szkoleniu, związane z wpływem czynników ludzkich oraz założeniami Just Culture w branży nurkowej. Poprowadził ponad 350 kursów i 20 prezentacji dotyczących czynnika ludzkiego w nurkowaniu. Wydana w marcu 2019 r. książka ‚Under Pressure: Diving Deeper with Human Factors’ sprzedała się dotychczas w prawie trzech tysiącach egzemplarzy. Gareth prowadzi portal The Human Diver, oraz blog, a także szkolenia i webinaria. Więcej informacji oraz oryginale wersje artykułów znajdziecie na The Human Diver.

.

.

Andrzej Górnicki Andrzej Górnicki, instruktor nurkowania sportowego i technicznego. Współautor warsztatów dotyczących bezpiecznego nurkowania na obiegu zamkniętym. Z wykształcenia psycholog i trener, związany ze szkoleniami umiejętności miękkich. Absolwent studiów podyplomowych z Archeologii Podwodnej UW. Pracował jako instruktor, przewodnik i manager baz nurkowych w Portugali, Chorwacji, Norwegi, na Malcie, w Egipcie, Szwecji oraz w Polsce. Tłumaczy materiały szkoleniowe dla największych organizacji szkolących i certyfikujących nurków. Autor artykułów związanych z nurkowaniem. Od lat zaangażowany w rozpowszechnianie najnowszej wiedzy i trendów w nurkowaniu. Aktywnie wspiera konferencję nurkowania technicznego Baltictech.

.


Dodane przez Andrzej Górnicki Kwiecień 28, 2020 09:00

Dołacz do nas na Facebooku

Nadchodzące imprezy nurkowe

Maj , 2020

Reklama
Reklama