DCS nie jest ciekawy… Związane z nim podejmowanie decyzji tak!

Dodane przez Andrzej Górnicki Czerwiec 2, 2020 09:00

DCS nie jest ciekawy… Związane z nim podejmowanie decyzji tak!

Mamy wtorek rano, a więc tradycyjnie już pora na cotygodniowy tekst Andrzeja Górnickiego, traktujący o szeroko pojętej poprawie bezpieczeństwa w nurkowaniu. Tym razem na tapetę trafił DCS czyli choroba dekompresyjna, niegdyś zwana również chorobą kesonową. Coś czego każdy z nas wolałby uniknąć, ale niestety nie zawsze się udaje.

Od tłumacza: W języku Angielskim występuje określenie Bend lub Bends, co dosłownie oznacza zgięty lub pogięty, określające chorobę dekompresyjną. Nazwa ta wzięła się od objawów zaobserwowanych u nurków, w wyniku choroby dekompresyjnej. Zazwyczaj wskutek nieleczenia objawów, pozostawali oni zgięci lub zgarbieni lub zdeformowani w inny sposób. Inne źródła mówią o nurkach Royal Navy zwijających się z bólu na pokładzie statku. Stąd nazwa Bend czyli zgięty. W naszym języku nie ma powszechnego określenia w slangu nurkowym na chorobę dekompresyjną. Ponieważ zwrot Bend bardzo często pojawia się w tekstach angielskich, postanowiłem zaadoptować ‘Pogięty’ jako polski odpowiednik.

gGqPAgiCQHCQeYg99WZB_65089034_1372369222903654_3189353821071474688_n
Była 04:00 i obudziłem się z tępym bólem w lewym przedramieniu oraz uczuciem wbijanych igieł w lewej ręku. O rzesz k…!

Nurkowania

Tego dnia wykonałem dwa nurkowania, pierwsze do maksymalnej głębokości 44 m ze średnią głębokością 38 m przez 27 minut i wykonałem 31 minut dekompresji przy użyciu nitroxu 50%. Drugie nurkowanie, maksymalna głębokość wynosiła 26 metrów, średnia 23 metry przez 43 minuty i minimalne wejście w deko z całkowitym wyczyszczeniem na 6 metrach. Przerwa na powierzchni wynosiła 3 godziny. Bezproblemowe dwa nurkowania z punktu widzenia dekompresji. Poprzedniego dnia (wtorek) nie zanurkowałem, dzień wcześniej (poniedziałek) zrobiłem tylko 50 minut na średniej 21 metrów z 10 minutami na tlenie na głębokości 6 metrów.

Dla tych, którzy szukają powodu mojego pogięcia, przepraszam, nie mam go i, szczerze mówiąc, mechanizm i przyczyna pogięcia nie są dla mnie interesująca w tym konkretnym przypadku. Żaden z hiperbarycznych lekarzy tutaj w Stromness też nie mógł tego wyjaśnić.

Ten blog jest raczej o procesach decyzyjnych, które miały miejsce po przebudzeniu, uważam, że większość nurków przechodzi te same procesy i należy to omówić, ponieważ ma to wpływ na skuteczność leczenia hiperbarycznego i nadal istnieje ‘piętno’ związane z przypadkiem DCS, i należy to zmienić.

Przebudzenie

Tak więc, obudziłem się o 04:00, myśląc, że powinienem coś z tym zrobić. Zastanawiałem się, nad profilami naszych nurkowań. Uważając, że musiało tam być coś. Coś, co społeczność nurkowa uznałaby jako niespełniające norm. Nie obchodziło mnie to, że w tym tygodniu nie zanurkuje na wrakach, chociaż była to setna rocznica zatopienia niemieckiej floty pełnomorskiej w Scapa Flow.

Po wielu wewnętrznych monologach, przewracaniu się i wierceniu, wstałem o 04:45 i wziąłem 600 mg Ibuprofenu, uważając, że może to uśmierzy ból, co pozwoliło by mi wrócić do snu, a następnie zadzwonić do komory rano, 04:45 to dość antyspołeczna godzina na wydzwanianie lekarzy! Gdy wyjąłem tabletki z opakowania foliowego, zauważyłem, że uczucie wbijanych igieł i mrowienie były bardzo wyraźne w kciuku i palcach (z wyjątkiem mojego małego palca). Tak, tak naprawdę nie jestem pogięty…

O 05:15 podjąłem decyzję, aby wstać z łóżka i ubrać się. Zdecydowałem, że zadzwonię do komory i zrobię to, idąc do komory hiperbarycznej tutaj w Stromness, około 5-10 minut spacerem od miejsca, w którym zacumowano łódź.

Leczenie

Zadzwoniłem na całodobową infolinię medyczną i połączono mnie do dyżurnego lekarza, który powiedział, że spotka się ze mną w przychodni – jest to mniej więcej w połowie drogi między łodzią a komorą. Kiedy przyszedłem, rozpoczęliśmy badanie, które zakończyły się „testami siły” lub testami wytrzymałościowymi w celu porównania mojej lewej i prawej dłoni. Trzy specyficzne testy wykazały, że istnieje asymetria między lewą i prawą ręką, a wykluczając inne potencjalne czynniki, zdecydowaliśmy, że DCS jest najbardziej prawdopodobną przyczyną, i pojechaliśmy do komory. Dałem znać Szyprowi, że nie będę na odprawie nurkowej, oraz co się dzieje. Pominąłem jednak poinformowanie reszty nurków, częściowo jak myślę, ponieważ byłem zawstydzony, ponieważ mieliśmy już wcześniej na tej wyprawie, przypadek „niezasłużonego” DSC, tym razem przypadek postaci skórnej.

Wezwano zespół medyczny i wszedłem do komory wkrótce po 07:00. Wyszedłem o 11:50, sprężono mnie i spędziłem trochę czasu na głębokości 18 m na tlenie, a procedury były zgodne ze standardowym profilem z Tabeli 6 poniżej. Powiedziano mi, że maski BIBS będą nie wygodne, nie było to dla mnie problemem, ponieważ wiele razy używałem podobnych masek tlenowych w lotnictwie wojskowym podczas mojej kariery lotniczej w RAF.

table6

Podczas pierwszej i drugiej przerwy powietrznej, asystent przeprowadził test „siły”. Podczas pierwszej przerwy nastąpiła niewielka poprawa w stosunku do testu z powierzchni, ale podczas drugiej poprawa była bardzo wyraźna i zdecydowano, że będziemy kontynuować standardową wersję T6 zamiast rozszerzonej.

Po 4 godzinach 45 minutach wyszedłem z komory, a moja ręka działała sprawnie i nie było więcej uczucia wbijanych igieł ani mrowienia.

Podejmowanie decyzji i błędy obecne w moim zachowaniu

„Praktycznie nie ma ludzkich działań ani decyzji, co do których nie można sprawić wrażenia, że są wadliwe i nie rozsądne we wprowadzającym w błąd świetle z perspektywy czasu. Konieczne jest, aby krytyk był stale świadomy tego faktu” – ukryta kontrola jakości. Przesłuchanie w sprawie Clapham Junction (śledztwo w sprawie wypadku kolejowego na stacji kolejowej Clapham, w 1988r wskutek którego zginęło 35 osób, przypis tłum.)

Po wydarzeniu o wiele łatwiej jest połączyć kropki, które później wydają się oczywiste, ale nie są widoczne podczas wydarzeń.

Połącz 9 kropek odpowiednio 4 i 3 liniami

kropkiPoniżej zostaną przedstawione moje decyzje i dlaczego moje dziwne zachowanie było przewidywalnie irracjonalne. Po pierwsze, wiele podejmowanych przez nas decyzji „opartych na ryzyku” nie jest prawdziwym ryzykiem (wartościami mierzalnymi), ale raczej niepewnością. Istnieje istotna różnica, z ryzykiem można sobie poradzić za pomocą logiki, niepewnościami często zajmują się emocje, uprzedzenia i heurystyki (skróty myślowe) i jako takie mogą się wydawać nielogiczne z perspektywy czasu.

Leżąc w łóżku wiedziałem, że coś jest nie tak. Szukałem powodów, dla których nie było to pogięcie, ani sposób na opóźnienie decyzji. Czy spałam na mojej lewej ręce, co spowodowało uczucie kłucia igłami i mrowienia? Gdybym poczekał, czy to by minęło?

Piętno związane z pogięciem jest bardzo realne, nawet dla kogoś takiego jak ja, kto wie coś na ten temat! Uważam, że przyjęcie Ibuprofenu o 04:45 było sposobem, żebym spróbował znaleźć coś, co powiedziałoby, że to nie jest pogięcie, albo opóźniło by mój telefon do komory lub zredukowanie kroku z „Wszystko w porządku” do „O kurde, ja jestem pogięty” w ten sam sposób, w jaki model PACE zapewnia proces eskalacji w celu poprawy asertywności. (modle PACE został na początku wprowadzony w medycynie, w celu zredukowania różnic autorytetów pomiędzy pielęgniarkami a lekarzami, w celu ochrony asertywnych zachowań (PACE provides an escalation process to improve assertiveness).

Martwiłem się również, czy ktoś skrytykuje profil, mojego nurkowania. Profil nurkowania w stylu Tech 1 (średnio 39 m, 30 minut) oznaczał by około 20 minut dekompresji, ale w trakcie nurkowania wykonaliśmy 31 minut. IDeco daje 26 minut z GF 20/85. W rzeczywistości nie miałem powodu się tym martwić, ale tak to postrzegałem.

Jak powiedziałem powyżej, nie przejmowałem się nurkowaniem. Tak, kosztowałoby mnie to pod względem finansowym, ale wiem, że pieniądze można odrobić. Bardziej martwiłem się reputacją. Jak ktoś stosunkowo doświadczony i dobrze wyszkolony może być pogięty? Zwłaszcza ktoś tak skoncentrowany na bezpieczeństwie!

Jak na ironię, to mi pomogło. Mocno wierzę w „rozmowę” i jeśli jest jakiś problem, należy go poruszyć. Mam stosunkowo grubą skórę, jednak podjęcie decyzji zajęło mi 75 minut!

Wydaje mi się, że coś, co również wpłynęło na mój wolny proces decyzyjny, polegało na tym, że byłem sam w swojej kabinie. Mimo, że ten tydzień był tygodniem zatopionej floty, nasza łódź miała wolne miejsca, co oznaczało, że każdy miał kabinę dla siebie. Gdyby ktoś inny był w kabinie, jestem pewien, że decyzja zostałaby podjęta znacznie wcześniej i to podjęta przez tą drugą osobę!

Wymiana jednej gwarantowanej małej straty za potencjalną poważną stratę

W 1979 roku Daniel Kahneman i Amos Tversky opublikowali artykuł na temat teorii perspektywy, która ostatecznie doprowadził do otrzymania przez Kahnemana nagrody Nobla w dziedzinie ekonomii. Niestety Tverksy zmarł, a nagroda nie jest przyznawana pośmiertnie.

Jednym z tematów w tej pracy jest opisanie zjawiska, że preferujemy sytuacje o wyższym poziomie pewności niż niepewności, nawet jeśli niepewna sytuacja może potencjalnie przynieść znacznie większe straty. Na przykład, w przypadku nurka, którego znam, utrata sześciu nurkowań podczas podróży z dziewięcioma nurkowaniami, ponieważ został on wcześniej pogięty, jest zdecydowanie niewielką stratą, w stosunku do czegoś naprawdę poważnego co mogło by mu się przytrafić (np. Tetraplegia), gdyby kontynuował nurkowanie bez leczenia, byłoby to poważną stratą, nawet jeśli prawdopodobieństwo jest mniej pewne. Czy nurek powinien był nurkować, nawet jeśli zrobił dzień przerwy? Zmienna prawdopodobieństwa wynika z twojego błędu w dostępności – jeśli nie wiemy o tak poważnych negatywnych wynikach, nie sądzimy, że się zdarzają. Inne przykłady to:

  • dlaczego nurkowie nie serwisują swojego sprzętu, kiedy powinni (kosz, lub tracą czas lub nurkowanie, w porównaniu z potencjalną awarią sprzętu w przyszłości),
  • dlaczego nurkowie nie są tak sprawni, jak mogliby / powinni być (strata czasu / pieniędzy, aby teraz być w formie, w porównaniu z potencjalnym problemem sercowo-naczyniowym w przyszłości),
  • dlaczego nurkowie kupują sprzęt, aby nadrobić braki umiejętności technicznych i nietechnicznych (inwestycja w czas i pieniądze jest mniejsza w sprzęt niż w rozwój umiejętności w porównaniu z prawdopodobieństwem użycia umiejętności w celu rozwiązania problemów).

Ta tendencja prowadzi do normalizacji dewiacji, w której sukcesy w przeszłości pomimo odchodzenia od „bezpiecznych” procedur wskazują na sukces w przyszłości, a odchodzenie jest dalej wzmacniane. Koszt „teraz” to wysiłek powrotu do poziomu wyjściowego i utraty „wydajności”, która została osiągnięta, w porównaniu z utratą w przyszłości, gdy coś może pójść nie tak. (Więcej o teorii perspektyw w Kahneman’s Thinking. Fast and Slow oraz Teoria perspektywy).

Podejmowanie decyzji przez „Profesjonalnego nurka”

Podczas dyskusji na Facebooku, które powstały po tym, jak opublikowałem swoją relację w grupie The Human Diver i za pośrednictwem prywatnych wiadomości, otrzymałem dodatkowe informacje na temat profesjonalnych nurków, którzy zostali pogięci, ale nie poszli do komory aby się wyleczyć, a nawet tych, którzy sami się leczą z własnymi komorami hiperbarycznymi. To zaniżanie raportów / brak zgłaszania jest zgodne z poprzednimi danymi, które zebrałem, co pokazało, że duża część instruktorów nurkowania, którzy cierpieli na DCS, nie zgłosiła się do komory.

Widzę wiele powodów, dlaczego tak się dzieje:

  • Uproszczony pogląd, że instruktorzy, którzy zostali pogięci, nie są dobrymi instruktorami. Jak na ironię, można się spodziewać, że instruktorzy, zwłaszcza instruktorzy techniczni, zostają pogięci z powodu ekspozycji, jakie mają. Nie inaczej jest w przypadku graczy rugby rwących mięśnie lub łamiących kończyny.
  • Krytyka ze strony nurków i instruktorów, którzy są całkiem zadowoleni z tego, że są „wystarczająco dobrzy”, ale nie otrzymali narzędzi, praktyki ani wiedzy, aby zrozumieć, gdzie są ich słabe strony. Niestety DCS zapewnia tę realizację, gdy kontrola pływalności nie jest wystarczająco dobra.
  • Jeśli instruktor jest leczony w komorze, potencjalnie nie pracuje przez 4 tygodnie, co powoduje utratę dochodów.
  • Mniej skrupulatni instruktorzy mogą wykorzystać pogięcie jako dowód niekompetencji pogiętego instruktora do promowania własnego biznesu nurkowego.
  • Oddalanie się poprzez różnicowanie to tendencja, którą wykazują ludzie w związku z poważnymi wypadkami, powoduje ona, że szukają oni powodów, dla których ten sam wypadek nie mógłby im się przytrafić. Robią to, podkreślając, że szczegóły specyficzne dla wypadku nie występują w ich własnym środowisku. Zasadniczo dystansują się od wypadku, podkreślając, jak bardzo są różni. Poglądy typowe to „tylko źli nurkowie/instruktorzy zostają pogięci, a ja nie jestem niekompetentnym nurkiem”.
  • Firmy ubezpieczeniowe mogą przyjąć negatywne stanowisko, jeśli instruktor oświadczy, że został pogięty.

Idąc naprzód…

„Wszystkie modele są złe, niektóre są przydatne” – George Box

Modele dekompresyjne, które posiadamy, są jedynie przybliżeniami. Są „wystarczająco blisko”, ponieważ w przeciwnym razie znacznie więcej ludzi było by pogiętych. Ponieważ są to jednak tylko przybliżenia, występują wartości skrajne i nie należy ich traktować jako normy. Takie jak:

  • Osoby, które mogą pominąć znaczne ilości deko, nawet po naliczeniu bardzo długich zobowiązań dekompresyjnych.
  • Osoby, które zostają pogięci, nawet gdy mieszczą się w dobrze rozpoznanych profilach. Niektóre z tych przypadków nazywane są „niezasłużonymi”. Moim zdaniem każdy przypadek DCS jest zasłużony, po prostu nie wiemy, jakie konkretne czynniki miały wpływ, ile z ogromnej liczby biorących udział czynników fizjologicznych i środowiskowych, ile z tych, o których nawet jeszcze nie wiemy.

W związku z tym, aby poprawić naszą tendencję do zwiększania dostępności, przemysł i osoby zajmujące w nim stanowiska kierownicze muszą bardziej aktywnie podkreślać, że nurkowanie wiąże się z wieloma zagrożeniami i że żadne nurkowanie nie jest bezpieczne. Bezpieczne jest pojęciem względnym, ponieważ definicja bezpieczeństwa obejmuje brak ryzyka lub szkody. Jeśli ryzyko jest dopuszczalne (prawdopodobieństwo x wynik), wówczas aktywność jest „bezpieczna”. Nurkowanie zawsze ma potencjalnie negatywne skutki, w tym DCS, a nawet DCS ma zmienny wynik! „Bezpieczny” odnosi się również do bezpieczeństwa społecznego i oczekiwania, że nurkujący w internecie z perspektywy kanapy nie będą zbierać metaforycznych kamieni i rzucać nimi w innych, ponieważ mają „pełny obraz”, w tym również znają ostateczny wynik. Jak wielu czytelników się już wie, pasjonuję się tworzeniem kultury sprawiedliwości „just culture” i środowiska psychologicznie bezpiecznego, w którym każdy w branży może rozmawiać o swoich błędach, błędach i naruszeniach bez obawy przed karą społeczną.

Nurkowanie nie jest sportem dla wszystkich. W związku z tym musimy przygotować nurków na wypadek, gdy coś pójdzie nie tak (a pójdzie). Musimy być w stanie przewidywać, wykrywać i wyłapywać błędy, a kiedy to się nie udaje, musimy być w stanie bezpiecznie się ‘rozbić’. W moim przypadku w pobliżu znajdowała się komora, która była otwarta, chociaż nadal czułem się winny wzywając lekarza o 05:30 nad ranem!

Pytania do was, Ilu z was ma ubezpieczenie podróżne/nurkowe, ale nie ma pojęcia, gdzie jest najbliższa komora, gdy jesteście na miejscu nurkowania? Ilu z was zakłada, że może szybko dostać się do komory? To, że macie ubezpieczenie, nie oznacza, że możecie się teleportować z waszej bieżącej lokalizacji do komory!

Co możecie zrobić

Następnym razem, gdy podejmiecie decyzję, która wymaga wewnętrznego monologu, kiedy skończycie, zastanówcie się nad procesem myślowym oraz tym, jak i dlaczego podjęliście właśnie tę decyzję. Chodzi o myślenie, które pomaga usprawnić podejmowanie decyzji w przyszłości.

W przypadku DCS dowodem, który mam, jest to, że piętno związane z oświadczeniem, że jest się pogiętym, jest znaczące i postaramy się znaleźć liczne powody, aby przekonać siebie samych, że nic nam nie jest, a pogięty nurek jest często niewłaściwą osobą biorącą udział w tym procesie decyzyjnym! Piętno jest generowane zewnętrznie, co oznacza, że możemy coś z tym zrobić, aktywnie rozpoznając ludzką omylność i zmienność ludzkiej fizjologii.

Musimy zmienić podejście do uczenia się i być ciekawskim, a nie być osądzającym i karnym. Stwórzmy Sprawiedliwą Kulturę i bezpieczne psychologicznie środowisko, abyśmy mogli opowiadać historie bogate w kontekst i umożliwić naukę.

Edytowano: Niektórzy czytelnicy pytali, czy może to być związane z PFO. W 2009 roku dowiedziałem się, że mam otwór PFO o wymiarach 8 mm x 12 mm, który został zaleczony metodą urządzenia Amplatzer w lutym 2010 r. Umówię się na wizytę u kardiologa na kolejny test, aby sprawdzić, czy nadal się utrzymuje.

Gareth Lock

Oryginalny artykuł znajduje się: www.thehumandiver.com


Analiza wypadków, podejmowanie decyzji, błędy poznawcze, Gareth Lock 24 sierpnia 2019 tytuł oryginału: Why ‘They should have’, ‘…could have’ or ‘I would have..’ do not improve diving safety 

the human diverGareth Lock, 25 lat spędził Royal Airforce jako instruktor samolotowy, nawigator, inżynier.  Gareth założył The Human Diver w styczniu 2016 roku, w odpowiedzi na braki w wiedzy i szkoleniu, związane z wpływem czynników ludzkich oraz założeniami Just Culture w branży nurkowej. Poprowadził ponad 350 kursów i 20 prezentacji dotyczących czynnika ludzkiego w nurkowaniu. Wydana w marcu 2019 r. książka ‚Under Pressure: Diving Deeper with Human Factors’ sprzedała się dotychczas w prawie trzech tysiącach egzemplarzy. Gareth prowadzi portal The Human Diver, oraz blog, a także szkolenia i webinaria. Więcej informacji oraz oryginale wersje artykułów znajdziecie na The Human Diver.

.

.

Andrzej Górnicki Andrzej Górnicki, instruktor nurkowania sportowego i technicznego. Współautor warsztatów dotyczących bezpiecznego nurkowania na obiegu zamkniętym. Z wykształcenia psycholog i trener, związany ze szkoleniami umiejętności miękkich. Absolwent studiów podyplomowych z Archeologii Podwodnej UW. Pracował jako instruktor, przewodnik i manager baz nurkowych w Portugali, Chorwacji, Norwegi, na Malcie, w Egipcie, Szwecji oraz w Polsce. Tłumaczy materiały szkoleniowe dla największych organizacji szkolących i certyfikujących nurków. Autor artykułów związanych z nurkowaniem. Od lat zaangażowany w rozpowszechnianie najnowszej wiedzy i trendów w nurkowaniu. Aktywnie wspiera konferencję nurkowania technicznego Baltictech.

.

Dodane przez Andrzej Górnicki Czerwiec 2, 2020 09:00

Dołacz do nas na Facebooku

Nadchodzące imprezy nurkowe

Lipiec , 2020