Aktualności Praktyczne Porady Szkolenia

“Parszywa dwunastka” czynników ludzkich poprzedzających wypadki

Dziś w naszym wtorkowym cyklu z The Human Diver, Andrzej Górnicki przybliży pierwszą część tekstu autorstwa Garetha Lock’a, w którym autor prezentuje “Parszywą dwunastkę” czynników ludzkich, mających wpływ na nasze nurkowanie, a przede wszystkim na jego bezpieczeństwo. Zapraszamy do lektury i polecamy poprzednie wtorkowe publikacje zorientowane na tematykę bezpieczeństwa w nurkowaniu.

Wprowadzenie

Czy zdarzyło wam się analizować zdarzenie lub wypadek i dojść do wniosku, że jego przyczyną było to, że byliście zestresowani, zmęczeni lub rozproszeni, co w efekcie doprowadziło do całego zdarzenia? Są to trzy z pośród „Parszywej dwunastki” czynników ludzkich, które eksperci zidentyfikowali jako ‘kluczowe’ czynniki przyczyniające się lub poprzedzające zdarzenia i wypadki.

Termin „Parszywa dwunastka” odnosi się do tuzina najczęstszych warunków wstępnych lub prekursorów, błędów ludzkich, które prowadzą do wypadków i incydentów/zdarzeń. Wykazano, że tych dwanaście czynników wpływa na ludzi, prowadząc do popełniania błędów, pomyłek lub naruszenia zasad. Koncepcja ta została opracowana przez Gordona Duponta w 1993 roku i jest obecnie kluczowym elementem szkolenia Human Factors in Maintenance (Czynniki ludzkie w utrzymaniu np. systemów).

Zauważcie, że wspomnianych dwanaście czynników, nie jest jedynymi, które prowadzą do popełniania błędów, pomyłek i naruszeń, ale z pewnością dają nam punkt zaczepienia przy identyfikowaniu warunków, w których wystąpienie błędów i naruszeń jest bardziej prawdopodobne. Różne domeny, a nawet grupy w domenach, takie jak piloci, załogi na ziemi, kontrola ruchu lotniczego w lotnictwie, mają swoje różne „parszywe dwunastki”, które powstały na podstawie zarejestrowanych i przeanalizowanych danych o zdarzeniach. Niestety w nurkowaniu nie ma takich danych, które analizowałyby czynniki przyczyniające się do incydentów i wypadków. W związku z tym, poniższe informacje są oparte na oryginalnej liście i nie są ułożone w żadnej określonej kolejności.

1. Brak komunikacji
2. Roztargnienie
3. Brak zasobów
4. Stres
5. Samozadowolenie
6. Brak pracy zespołowej
7. Nacisk
8. Brak świadomości
9. Nieznajomość
10. Zmęczenie
11. Brak asertywności
12. Normy

Wiedza na temat potencjalnych problemów jest dobrym miejscem, aby zacząć. Ważne jest jednak opracowanie i zastosowanie środków zaradczych wobec „Parszywej dwunastki”. Zmniejszamy w ten sposób prawdopodobieństwo wystąpienia naruszenia lub błędu, a jeśli takowy się pojawi, stwarzamy możliwość wychwycenia go, zanim stanie się on zbyt poważny. W związku z tym, dla każdego z wymienionych ‘parszywych’ czynników, przedstawione są rozważania, które mogą pomóc w zapobieganiu lub złagodzeniu wywieranego efektu.

Podczas pracy z „Parszywą dwunastką” możecie zauważyć występującą współzależność, np. brak zasobów lub niewłaściwa komunikacja mogą zwiększać stres, a brak wiedzy może prowadzić do niższej świadomości.

Ponieważ jest to bardzo obszerny temat, dlatego podzieliłem go na dwie części. Kolejna zostanie opublikowana w drugiej połowie 2020 r.

Brak komunikacji

Owokv8RTS330kHZktTVg_quote-the-single-biggest-problem-in-communication-is-the-illusion-that-it-has-taken-place-george-bernard-shaw-26-83-53

„Największy pojedynczy problem z komunikacją, to iluzja, że właśnie miała miejsce”

Słaba komunikacja jest często głównym czynnikiem prowadzącym do incydentów i wypadków, a potrzeba poprawy komunikacji jest jednym z kluczowych celów określonych w moich kursach. Komunikacja dotyczy zarówno nadajnika (nadawcy), jak i odbiornika (słuchacza), a także medium i używanych systemów. Często przyjmuje się, że komunikacja odbywa się osobiście, ale komputery nurkowe, manometry i kontrolery CCR, również przekazują informacje nurkowi. We wszystkich przypadkach często zakłada się, że odbiorca zrozumiał informację, albo dlatego, że odbiornik poczynił pewne założenia dotyczące brakujących informacji, albo dlatego, że nadajnik przyjmuje odebrany komunikat/usłyszał i zrozumiał wiadomość. W komunikacji werbalnej często zdarza się, że tylko 30% wiadomości jest odbierane i rozumiane.

Przeciwdziałanie. Aby nurkowanie zakończyło się powodzeniem i zrozumieniem wszystkich celów/zadań/ograniczeń, informacje muszą być przekazywane między członkami zespołu lub instruktorem a uczniem. Czasami te wiadomości są złożone. W takim przypadku wiadomość należy zapisać lub skorzystać z list kontrolnych/arkuszy. Wiadomości słowne powinny być zwięzłe, a informacje krytyczne powinny znajdować się na początku wiadomości, a następnie zostać powtarzane na końcu. Chociaż przyjmowanie założeń, jest kluczowe do działania w szybkim tempie, należy ich unikać, szczególnie jeśli chodzi o kluczowe informacje.

Roztargnienie

squirrel

Rozproszenie jest częścią naszego współczesnego życia. Nie jesteśmy w stanie dostrzec i przetworzyć ogromnej ilości informacji docierających do naszych zmysłów. W związku z tym, filtrujemy i odrzucamy to, co naszym zdaniem nie jest ważne ani istotne. Co gorsza, jeśli przyjdzie nam na myśl coś, co wygląda naprawdę „interesująco”, zaczynamy się na tym skupiać i zapominamy o tym, co robiliśmy wcześniej. Mogą to być rozmowy, inne osoby wokół nas, problemy środowiskowe, takie jak hałas, wiatr lub zimno, a także problemy, które należy natychmiast rozwiązać ze względów bezpieczeństwa np. wywracający się sprzęt nurkowy lub taki, który za chwilę wybuchnie. Rozproszenie może mieć również charakter emocjonalny lub psychiczny, np. problemy rodzinne lub sposób w jaki opłacę rachunek za trimix!

Psychologowie uważają, że rozproszenie uwagi jest najważniejszym powodem zapominania o rzeczach, a jeśli zapomnieliście coś zrobić, to o ile coś nie uruchomi myśl, o której zapomnieliście, to pozostanie zapomniana! Mamy tendencję do wybiegania w przyszłość (w wielu przypadkach jest to dobra rzecz), ale oznacza to, że kiedy wracamy do zadania, myślimy, że jesteśmy o wiele dalej niż w rzeczywistości.

Przeciwdziałanie. Dwa sposoby radzenia sobie z rozproszeniem uwagi to zapobieganie temu, a następnie łagodzenie go.

Zapobieganie. Poinformuj swój zespół lub uczniów, że robisz coś krytycznego (na przykład składasz aparat lub CCR) i że o ile nie jest to naprawdę pilne i nie może poczekać, to powinni dać wam trochę przestrzeni i przyjść później.

Łagodzenie. Jeśli to możliwe, zakończcie zadanie, a następnie przejdźcie do „rozproszenia”. Jeśli jednak chcecie odejść od głównego zadania, zaznaczcie lub wykonajcie oznaczenie, gdzie jesteście w sekwencji, w sposób jasny i oczywisty, aby ponownie zwrócić na to uwagę po powrocie. Poleciłbym również cofnąć się o dwa lub trzy kroki w dowolnej liście kontrolnej, ponieważ mamy tendencję do przeceniania postępów.

Brak środków

white-rabbit-with-watch-1-1

Jeśli nie posiadamy odpowiednich części lub narzędzi do wykonania zadania, to jako nurkowie często próbujemy improwizować z tym, co mamy. W wielu przypadkach jest to w porządku i nic się nie dzieje. Jednak, dopóki nie zrozumiemy krytyczności pewnych komponentów lub zadania, może wydarzyć się katastrofa. Zasoby odnoszą się również do ludzi, umiejętności, doświadczenia, wiedzy itp., a ich brak może zakłócać naszą zdolność do bezpiecznego i skutecznego wykonania zadania. Jeszcze ważniejsze jest to, że jeśli zadanie zakończy się sukcesem bez użycia odpowiednich zasobów, może doprowadzić do normalizacji dewiacji (patrz Normy).

Przeciwdziałanie. Gdy dostępne są odpowiednie zasoby pod ręką, istnieje większa szansa, że zadanie zostanie wykonane bardziej skutecznie, poprawnie i wydajnie. Może to oznaczać niewielkie wydatki w perspektywie krótkoterminowej, ale może prowadzić do bezpieczniejszych nurkowań i potencjalnie oszczędności pieniędzy w dłuższej perspektywie, szczególnie gdy spartaczone zadanie kończy się serwisem lub wizytą specjalisty.

Stres

stress-title-image_tcm7-162632

Stres może być dobrą rzeczą, jak eustres lub może być zły i powodujący cierpienie. Cierpienie występuje w dwóch postaciach, które wpływają na nasze wyniki – ostre lub przewlekłe.

Ostre cierpienie wynika z rzeczywistych wymagań stawianych naszemu ciału i umysłowi w związku z nieoczekiwanymi zdarzeniami, pracą pod presją czasu lub nieodpowiednimi zasobami.

Przewlekłe cierpienie wynika z długoterminowych wymagań, takich jak bezpieczeństwo pracy, problemy rodzinne/relacje lub choroba i może wpływać na wydajność poprzez wykorzystanie części naszej mocy przetwarzania, co oznacza, że świadomość jest zmniejszona, a podejmowanie niewłaściwych decyzji będzie bardziej prawdopodobne. Co ciekawe, jeśli nie ma wystarczającego poziomu stresu, aby utrzymać poziom naszych zainteresowań, zaczynamy w danej sytuacji zachowywać się beztrosko (patrz następny temat poniżej).

Przeciwdziałanie. Wczesne oznaki stresu obejmują zmiany osobowości i nastroju, błędy w ocenie, brak koncentracji i słabą pamięć. Osoby mogą odczuwać trudności ze snem i wzrost zmęczenia, ich nawyki żywieniowe mogą się przejawiać kompulsywnym jedzeniem lub całkowitym brakiem apetytu. Długotrwałe objawy stresu obejmują podatność na infekcje, zwiększone stosowanie stymulantów i samoleczenie, nieobecność w pracy, choroby i depresję. Trudności są bardzo osobistą sprawą, dlatego zewnętrzne wskazówki/porady nie zawsze są oczywiste.

Jeśli chodzi o nurkowanie, aktywność nurkowa może zmniejszyć stres i zapewnić sposób na odcięcie się od świata, zapominając o wszystkim na powierzchni. Należy jednak pamiętać, że znaczny poziom stresu może prowadzić do obniżenia wydajności i niebezpiecznych zachowań, takich jak, pozostawienie przez nurka pochłaniacza od rebreathera, ze względu na silne obciążenie stresem z powierzchni. Na szczęście zdał on sobie sprawę, że coś jest nie tak i przerwał nurkowanie tuż przed wejściem do systemu jaskiń, gdzie planował spędzić kolejne 4-5 godzin…

Samozadowolenie

text

„Samozadowolenie jest największą słabością człowieka, podkrada się do nas niepostrzeżenie, gdy najmniej się go spodziewamy”

Zadowolenie można opisać jako poczucie zadowolenia z siebie, któremu towarzyszy utrata świadomości potencjalnych zagrożeń lub niebezpieczeństw. Często ma to miejsce przy rutynowych czynnościach, które stały się nawykiem, a poczucie ryzyka popełnienia błędu jest niewielkie. Powoduje to zmniejszenie uwagi lub czujności związanej z sytuacją, a ważne znaki/sygnały/oznaki zostają pominięte, a ze względu na upośledzenia poznawcze nurek widzi tylko to, czego oczekuje. Badania wykazały również, że bezpośrednio po sytuacji wysokiego stresu można spotkać samozadowolenie z powodu ulgi odczuwanej w rozwiązaniu danej sytuacji.

Jak wspomniano powyżej, zbyt duży stres może prowadzić do cierpienia i obniżać wydajność. Jeśli jednak nie ma wystarczających bodźców, aby skupić uwagę na danym temacie, może pojawić się stan błogości i spokoju ducha. W dodatku, jeśli stanie się to w środowisku o niskim poziomie stresu w połączeniu ze zmęczeniem (jak np. podczas safari nurkowego!), To należy zachować dodatkową czujność.

Przeciwdziałanie. Unikajcie działania z pamięci w przypadku kluczowych zadań, takich jak sprawdzenia kontrolne podczas składania i testowania CCR. Poszukujcie powodów, dla których coś powinno być nie tak. Na przykład składając aparat, upewnijcie się, że wszystkie elementy sterujące działają, a test szczelności jest prawidłowy przed wejściem do wody. Pozostawienie czegoś do ostatniej chwili może oznaczać, że presja czasu doprowadzi do zaakceptowania nieoptymalnych konfiguracji. Wreszcie, korzystajcie z członków zespołu do wzajemnego sprawdzenia i weryfikacji zespołu. To dobry sposób na zmniejszenie poczucia spokoju ducha. Jednak bez jasnych standardów i akceptowalnych zachowań / umiejętności trudno jest poddawać postępowanie innych pod krytykę.

Podsumowanie części pierwszej

Parszywa Dwunastka to prosta lista najczęściej występujących warunków powodujących błędy w określonej domenie. Powyższa lista oparta jest na oryginalnej liście z 1993 roku (i skodyfikowanej tutaj), ale istnieje wiele innych wariantów.

Kiedy spojrzycie wstecz na swoje nurkowania, zwłaszcza te, które nie poszły zgodnie z planem, rozważcie omówione punkty i ustalcie, co zrobicie inaczej następnym razem. Uważajcie, aby nie skupiać się tylko na nich, ponieważ istnieje wiele innych czynników, które mogą prowadzić do wypadków i incydentów, ale powinny dać wam punkt, do ukształtowania waszego sposobu myślenia.

Najbardziej skutecznym sposobem ograniczenia liczby incydentów i wypadków jest projektowanie wykluczające powstanie problemu za pomocą rozwiązań sprzętowych lub poprzez sposób wykonywania zadania. W niektórych (większości) przypadków nurkowie nie mogą wiele zrobić z projektem. Następnym krokiem jest przewidywanie, kiedy napotkanie problemów jest bardziej prawdopodobne. Zrozumienie „Parszywej Dwunastki” może zwiększyć świadomość tego, kiedy awarie są bardziej prawdopodobne.

Kolejna część zostanie opublikowana już niedługo…

Oryginalny artykuł znajduje się: www.thehumandiver.com


the human diverGareth Lock, 25 lat spędził Royal Airforce jako instruktor samolotowy, nawigator, inżynier.  Gareth założył The Human Diver w styczniu 2016 roku, w odpowiedzi na braki w wiedzy i szkoleniu, związane z wpływem czynników ludzkich oraz założeniami Just Culture w branży nurkowej. Poprowadził ponad 350 kursów i 20 prezentacji dotyczących czynnika ludzkiego w nurkowaniu. Wydana w marcu 2019 r. książka ‘Under Pressure: Diving Deeper with Human Factors’ sprzedała się dotychczas w prawie trzech tysiącach egzemplarzy. Gareth prowadzi portal The Human Diver, oraz blog, a także szkolenia i webinaria. Więcej informacji oraz oryginale wersje artykułów znajdziecie na The Human Diver.

.

.

Andrzej Górnicki Andrzej Górnicki, instruktor nurkowania sportowego i technicznego. Współautor warsztatów dotyczących bezpiecznego nurkowania na obiegu zamkniętym. Z wykształcenia psycholog i trener, związany ze szkoleniami umiejętności miękkich. Absolwent studiów podyplomowych z Archeologii Podwodnej UW. Pracował jako instruktor, przewodnik i manager baz nurkowych w Portugali, Chorwacji, Norwegi, na Malcie, w Egipcie, Szwecji oraz w Polsce. Tłumaczy materiały szkoleniowe dla największych organizacji szkolących i certyfikujących nurków. Autor artykułów związanych z nurkowaniem. Od lat zaangażowany w rozpowszechnianie najnowszej wiedzy i trendów w nurkowaniu. Aktywnie wspiera konferencję nurkowania technicznego Baltictech.

.

Czytaj także

Wgrywam....

Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Prywatności. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce. Dalsze korzystanie ze strony oznacza wyrażenie zgody na wykorzystywanie plików cookies. Zgadzam się Czytaj dalej

Loading...
X
X